Guías para le evaluación y el manejo del síncope 2107 en ingles ACC/AHA/HRS.

Ver PDF.

Journal of the American College of Cardiology 10.1016/j.jacc.2017.03.003

 

Aspectos destacados para urgencias:

Definiciones:

*Síncope

Un síntoma que se presenta con una pérdida de conciencia abrupta, transitoria y completa,asociada a incapacidad para mantener el tono postural, con recuperación rápida y espontánea.

El supuesto mecanismo es la hipoperfusión cerebral. No debe haber características de otras causas  de pérdida de conciencia, como convulsiones, antecedentes traumatismo craneal, o aparente pérdida de conciencia (es decir, pseudosíncope).

*Pérdida de la conciencia

Un estado cognitivo en el que uno carece de conciencia de sí mismo y de su situación, con una incapacidad para responder a los estímulos.

*Pérdida transitoria de conciencia

Pérdida auto-limitada de la conciencia  se puede dividir en causadas por  síncope y no sincopales Las condiciones sin síncope incluyen pero no se limitan a convulsiones,hipoglucemia,causas metabólicas, intoxicación por drogas o alcohol y conmoción cerebral por traumatismo craneal.

*Presíncope (Casi síncope)

Los síntomas antes del síncope. Estos síntomas pueden incluir aturdimiento extremo,

sensaciones visuales, como «visión de túnel» o «envejecimiento»,y grados variables de alteración conciencia sin pérdida completa de esta misma. Presincope podría progresar a

Síncope, o podría terminar sin síncope.

*Síncope inexplicado (Síncope de etiología indeterminada)

Síncope para el cual una causa es indeterminada después de una evaluación inicial.

*Intolerancia ortostática

Síndrome que consiste en un conjunto de síntomas que incluyen frecuentes, recurrentes o mareos persistentes, palpitaciones, temblores, debilidad generalizada,visión borrosa, intolerancia al ejercicio y fatiga al levantarse. Estos síntomas pueden ocurrir con o sin taquicardia ortostática, hipotensión ortostática o síncope. Individuos con intolerancia ortostática tienen ≥1 de estos síntomas asociados con la reducción de la capacidad de mantener la posición vertical.

*Taquicardia Ortostática.

Un aumento sostenido en la frecuencia cardíaca de ≥ 30 lpm dentro de los 10 min de moverse de una posición recostada a  una posición en pie tranquila (no excesiva) (o ≥ 40 lpm en individuos de 12 a 19 años de edad)

*Hipotensión Ortostática

Una caída de la presión arterial sistólica ≥ 20 mm Hg o una PA diastólica de ≥ 10 mm Hg con toma en una Postura vertical.

• Iniciales (inmediatas)

Una disminución transitorio de la PA dentro de los 15 s después de estar de pie, con presíncope o síncope .

• Clasica

Una reducción sostenida de la PA sistólica de ≥20 mm Hg o una PA diastólica de ≥10 mm Hg dentro de 3 min de asumir postura vertical (31).

• Retardada

Una reducción sostenida de la PA sistólica de ≥20 mm Hg (o 30 mm Hg en pacientes con supino Hipertensión) o diastólica de ≥ 10 mm Hg que toma> 3 min de postura vertical para

desarrollar la caída de la PA suele ser gradual hasta alcanzar el umbral.

• Neurogenico

Un subtipo de OH que se debe a disfunción del sistema nervioso autónomo y no

únicamente debido a desencadenantes ambientales (por ejemplo, deshidratación o fármacos) Se debe a lesiones que afectan a los nervios autónomos centrales o periféricos.

*Síncope cardiaco (cardiovascular)

Síncope causado por bradicardia, taquicardia o hipotensión debida a índice cardiaco bajo,

obstrucción al flujo sanguíneo, vasodilatación o disección vascular aguda.

*Síncope no cardiaco

   Síncope debido a causas no cardiacas que incluyen síncope reflejo,hipotensión ortostática,depleción de volumen,deshidratación y pérdida de sangre .

*Síncope reflejo

Síncope debido a un reflejo que causa vasodilatación, bradicardia o ambos.

• Síncope vasovagal

La forma más común de síncope reflejo mediada por el reflejo vasovagal.

1) Puede ocurrir con la postura erguida (de pie o sentado o con la exposición al estrés emocional, dolor,o esenarios médicos.

2) Típicamente se caracteriza por diaforesis, calor, náuseas y palidez

3) Se asocia con hipotensión vasodepresora y / o bradicardia inapropiada.

4) A menudo es seguido por la fatiga.

Las características típicas pueden estar ausentes en pacientes mayores.

El diagnóstico se hace principalmente sobre la base de una historia completa, examen físico y observación de testigos oculares, si está disponible.

• Síndrome del seno carotídeo

Síncope reflejo asociado con hipersensibilidad del seno carotídeo,está presente cuando hay una pausa ≥ 3 s y / o una disminución de la presión sistólica ≥ 50 Mm Hg se produce al estimular el seno carotídeo. Ocurre más frecuentemente en personas mayores

• Síncope situacional

El síncope reflejo asociado con una acción específica, como tos, risa, deglución,

micción o defecación. Estos eventos de síncope están estrechamente asociados con

funciones físicas.

Síndrome de taquicardia Postural (ortostático)

Un síndrome clínico generalmente caracterizado por todos los siguientes:

1) síntomas frecuentes que se producen de pie (por ejemplo, aturdimiento, palpitaciones, temblor,debilidad, visión borrosa, intolerancia al ejercicio y fatiga)

2) un aumento en el corazón ≥ 30 lpm durante un cambio de posición de supino a parado (o ≥ 40 lpm en aquellos 12-19 años de edad).

3) Ausencia de hipotensión ortostática (reducción de 20 mm Hg en la PA sistólica).

Los síntomas asociados  incluyen aquellos que ocurren con reposo (por ejemplo,aturdimiento, palpitaciones); Aquellos no asociados con posturas particulares (por ejemplo, hinchazón,náuseas, diarrea, dolor abdominal); Y los que son sistémicos (por ejemplo, fatiga, sueño transtornos, migrañas) . La frecuencia cardiaca de pie es a menudo> 120 lpm.

*Pseudosíncope psicogeno

Síndrome de aparente pero no verdadera pérdida de conciencia que puede ocurrir en ausencia de causas cardiacas, reflejas, neurológicas o metabólicas identificables.

Recomendación para la historia y el examen físico

Se debe realizar una historia detallada y un examen físico en pacientes con síncope.La historia debe tener como objetivo identificar el pronóstico, el diagnóstico, factores que mejoran, comorbilidades, uso de medicamentos y necesidades del paciente y de la familia. El síncope cardiaco tiene un pronóstico significativamente peor que el neuronal.La historia diagnóstica se centra en las situaciones en las que se produce el síncope, síntomas prodrómicos que proporcionar información fisiológica, observaciones de los eventos y signos vitales, y los síntomas posteriores al evento. Las grabaciones de video son útiles cuando esté disponible. Relación de tiempo con las comidas y actividades físicas y duración del pródromo son útiles para diferenciar el síncope neuronal del síncope cardíaco. Las comorbilidades y el uso de medicamentos son particularmente importantes  en pacientes mayores. Se debe obtener un historial de condiciones médicas pasadas,particularmente con respecto a la existencia de enfermedad cardiovascular preexistente.Se debe obtener un historial familiar, con especial énfasis en historias de síncope o muerte repentina inexplicable (o ahogamiento).

El examen físico debe incluir la determinación de la presión arterial y los cambios de la frecuencia cardíaca en las posiciones de cubito y sentado,de pie, y después de 3 minutos de postura erguida (31). Debe prestarse atención al ritmo cardíaco , así como la presencia de murmullos, galope o roce que indicaría la presencia de cardiopatía estructural.Debe realizarse una exploración neurológica básica en busca de defectos focales u otros anomalías que podrían sugerir la necesidad de una evaluación neurológica mas exhaustiva.

Características asociadas con una mayor probabilidad de enfermedad cardiaca y no cardiaca

Causas a menudo asociado con causas cardíacas de síncope

• Edad avanzada (> 60 años)
• Sexo masculino
• Presencia de cardiopatía isquémica conocida, cardiopatía estructural, arritmias previas o funcion ventricular baja.
• Progreso breve, como palpitaciones, o pérdida repentina de la conciencia sin pródromo
• Síncope durante el esfuerzo
• Síncope en posición supina
• Bajo número de episodios de síncope (1 o 2)
• Examen cardiaco anormal
• Historial familiar de condiciones hereditarias o muerte  súbita  (<50 años de edad)
• Presencia de cardiopatía congénita conocida

Más frecuentemente asociado con causas no cardiacas de síncope

• Edad más joven
• Ninguna enfermedad cardíaca conocida
• Síncope sólo en posición de pie
• Cambio de posición desde supino o sentado a estar de pie
• Presencia de prodromos: náuseas, vómitos, sensación de calor
• Presencia de desencadenantes específicos: deshidratación, dolor, estímulo angustioso, entorno médico
• Situación desencadenante: tos, risa, micción, defecación, deglución

Electrocardiografía: Recomendación

En la evaluación inicial de los pacientes con síncope,Electrocardiograma (ECG) es útil. El ECG está ampliamente disponible y es barato y puede proporcionar información potencial y específica del episodio de síncope (p. Ej., Bradiarritmia con pausas sinusales o bloqueo de conducción de alto grado; Taquiarritmia ventricular). Puede demostrar  un sustrato arritmogénico subyacente para el síncope o murte súbita. Subconjuntos de los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Brugada, QT largo (LQTS), cardiomiopatía hipertrófica (HCM).

Recomendaciones para la evaluación de riesgos

La evaluación de la causa y valoración a corto y largo plazo se recomienda el riesgo de morbilidad y mortalidad de síncope. El síncope puede ser un resultado agudo de anomalías hemodinámicas manifestación de una enfermedad subyacente grave. Por lo tanto, la evaluación de la causa del síncope y las comorbilidades subyacentes es necesario.

Los eventos adversos a corto plazo y las muertes se determinan en gran causa del síncope y la efectividad del tratamiento. En pacientes sin causa presuntiva de síncope, estratificación del riesgo para posibles los resultados son necesarios para la toma de decisiones inmediatas en el entorno agudo.

El uso de puntuaciones de estratificación de riesgo puede ser razonable en la pacientes con síncope Los puntajes de riesgo no han mejorado que el criterio clínico no estructurada.

Disposición Después de la Evaluación Inicial:

El medico evaluador debe decidir si la continuación del tratamiento puede continuar en un contexto de se requiere una evaluación hospitalaria. El propósito de la evaluación hospitalaria es acelerar el tratamiento de identificar condiciones graves o continuar la evaluación diagnóstica en ausencia de una causa presunta de Síncope .

La decisión de disposición se complica al variar los recursos disponibles para las pruebas inmediatas, la falta de consenso sobre el riesgo aceptable de resultados serios a corto plazo, la disponibilidad variable y la experiencia de pacientes ambulatorios clínicas de diagnóstico y la falta de datos que demuestren que la evaluación hospitalaria mejora los resultados. En pacientes con una causa presuntiva de síncope mediada por reflejos y ninguna otra condición médica peligrosa es poco probable que la evaluación hospitalaria sea un beneficio. En pacientes con mayor riesgo percibido, la atención médica puede recomendar una evaluación basada en el hospital.

Ejemplos de condiciones médicas graves que podrían justificar la consideración de Evaluación y terapia en un entorno hospitalaria.

Condiciones Cardíacas Arrítmicas Cardíacas o Vasculares

• TV sostenida o sintomática
• Sistema de conducción sintomática Enfermedad o Mobitz II o de tercer grado bloqueo cardíaco
• Bradicardia sintomática o pausas sinusales  no relacionadas con sincope nerumediano.
• Taquicardia supraventricular sintomática.
• Mal funcionamiento del marcapasos / DAI.
• Enfermedades cardiovasculares predisponentes de arritmias.

Condiciones no arritmicas cardiacas o vasculares

• Isquemia cardiaca
• Estenosis aórtica de evere
• Taponamiento cardíaco
• Miocardiopatia hipertrófica.
• Disfunción severa de la válvula protésica
• Embolia pulmonar
• Disección aórtica
• Fallo cardiaco agudo.
• Disfunción de moderada a severa del VI

Condiciones no cardiacas

Anemia severa/ hemorragia gastrointestinal.

• Lesión traumática grave debida all síncope
• Signo vital persistente anormal.

Pruebas de Sangre: Recomendaciones

Las pruebas sanguíneas específicas son razonables en la evaluación de pacientes seleccionados con el síncope identificado sobre la base de la evaluación clínica de la historia,examen físico y ECG .La utilidad del péptido natriurético  y troponina de alta sensibilidad es incierta en pacientes para quienes se sospecha  una causa cardíaca de síncope.Las pruebas de laboratorio rutinarias y completas no son útiles en la evaluación de pacientes con síncope.