Manejo clínico del Síncope en urgencias.Estratificación del riesgo EHJ 2015.

 

Manejo clínico del Síncope en urgencias: un consenso desde el primer taller internacional sobre la estratificación del riesgo síncope en el servicio de urgencias.

Destacamos:

Cuatro pasos para la toma de decisiones en el síncope ED:

  1. ¿Es un síncope?
  2. ¿Existe una patología subyacente grave identificada en el servicio de urgencias?
  3. Si la causa es incierta, ¿cuál es el riesgo de un desenlace grave?
  4. Para un perfil de riesgo dado, ¿cuál es el manejo mejor en el servicio de urgencias y qué evaluación y controles son necesarios?.

 

¿Es el síntoma un síncope?

De acuerdo con las guías de la ESC, síncope se define como un pérdida de la conciencia transitoria (T-LOC), debido a hipoperfusión cerebral transitoria global caracterizado por un inicio rápido, de corta duración, y recuperación completa espontánea. Desde que la presencia de hipoperfusión cerebral no siempre se puede determinar sobre bases clínicas en el servicio de urgencias, cada T-LOC sin causas aparentes deben ser considerados como el síncope hasta que se demuestre lo contrario.

¿Hay una patología  grave identificada en el servicio de urgencias?

La evaluación  del paciente debe incluir la historia, examen físico, ECG, medición de la presión arterial tumbado y de pie y pruebas posteriores (como tomar muestras de sangre, el masaje del seno carotídeo, ecocardiograma, radiografía de tórax, análisis de gases en sangre) de acuerdo con las características clínicas y el juicio clínico. Si la etiología del síncope se identifica durante estancia urgencias, el paciente será manejado de acuerdo con la condición de la causa.

Si la causa es incierta, ¿cuál es el riesgo de desenlace grave?

Puesto que la causa del síncope  es difícil de determinar en el servicio de urgencias, la estratificación del riesgo es una parte importante del médico de urgencias toma de decisiones. Los pacientes con un diagnóstico de síncope subyacente establecido deben ser evaluados según la causa del síncope y la presencia o ausencia de condiciones comórbidas.

Los pacientes con síntomas de bajo riesgo (síntomas consistentes con síncope neuromediado) podrían necesitar la estratificación de riesgo sólo si existen otras características de alto riesgo (por ejemplo, antecedentes de enfermedad cardíaca). Algunos escenarios pueden ser problemáticos. Por ejemplo, la hipotensión ortostática puede coexistir con una taquiarritmia asintomática y sólo su asociación provoca síncope. Por lo tanto, el hallazgo de anomalías no siempre conduce a un diagnóstico definitivo.

No se sabe si la hospitalización puede reducir los eventos adversos en pacientes con síncope inexplicable, ni se sabe si el pronóstico del paciente se ve afectado por síncope o por otros comorbilidades.La decisión de admitir a un paciente debe tomar en cuenta el costo, los posibles eventos adversos relacionados con la hospitalización zación en sí, y la utilidad clínica de la hospitalización en el manejo de estos pacientes.

 

Bajo riesgo Alto Riesgo
Características de los pacientes
-Edad < 40a
Características del Síncope
-Sólo estando de pie.-Al ponerse de pie estando sentado o tumbado.-Nauseas o vomitos antes del sincope.-Sensación de calor antes.

-síncope desencadenado por estímulos dolorosos / emocionales.

-síncope desencadenado con la tos/micción/defecación

-Síncope durante el ejercicio.

-En posición tumbada.

– Aparición de molestias en el pecho

-Palpitaciones antes del síncope.

Factores presentes en la historia clínica del paciente

-Historia prolongada (años) de síncope con las mismas características.

-Historia familiar de muerte súbita

-Insuficiencia cardíaca congestiva.

-Estenosis aórtica.

– Miocardiopatía hipertrófica

-La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho

-Fracción eyección VI < 35 arritmia.

-Arritimia ventricular documentada previamente.

– enfermedad coronaria

-enfermedad cardíaca congénita

-IAM previo

-Hipertensión pulmonar.

-Portador de DAI

Síntomas , signos  asociadas con el episodio sincopal -anemia(Hb 9 g / dl)– PAs < 90 mmHg

-Bradicardia sinusal (40 lpm)

Características del ECG -Bloqueo de rama derecha nuevo o desconocido previamente-Bloqueo bifascicular+BAV 1er grado

-Patrón de Brugada en ECG

-ECG compatibles con isquemia aguda.

-ritmo no sinusal (nuevo)

-bloqueo bifascicular.

-prolongación  QT (>450 ms)

 

De acuerdo a las características del paciente y el episodio sincopal, el sujeto puede ser definida como baja, alta o el riesgo indeterminado.

Bajo riesgo: pacientes con una o más características de bajo riesgo y sin ningún tipo de características de alto riesgo.

Alto riesgo: pacientes con al menos una característica de alto riesgo.

Riesgo intermedio o indeterminado: Los pacientes sin ninguna característica de alto o de bajo riesgo, o pacientes con sólo factores de bajo riesgo y algunas comorbilidades como insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, neoplasias, enfermedad cerebrovascular o historia previa de corazón diverso.

 

Para un perfil de riesgo dado, ¿cuál es el manejo mejor en el servicio de urgencias y qué evaluación y controles son necesarios.

 

Manejo de los pacientes,de acuerdo a las categorías de riesgo.

 

Los pacientes de alto riesgo, estos pacientes merecen un enfoque de diagnóstico intensivo y deben ser monitorizados en el servicio de urgencias o en un entorno en el que reanimación se puede realizar en el caso de deterioro.

Los pacientes de bajo riesgo, estos pacientes no necesitan otras pruebas diagnósticas. El paciente puede ser manejados  en forma ambulatoria.

Riesgo intermedio el manejos de estos pacientes en muy   difícil, porque su riesgo es aún indeterminado. Monitorización electrocardiográfica se considera la piedra angular de su manejo . Desafortunadamente, no existe evidencia  ni consenso sobre la  la duración de monitoreo (la mayoría de los expertos sugieren que la monitorizacíon debe durar al menos 3 h).

 

Objetivos y criterios para el monitorización

-Qué pacientes debe monitorizarse?

Riesgo intermedio y alto

 

Deben monitorizarse los pacientes con :

-Pausas > 3 sg

– Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida.

– Bloqueo AV de alto grado.

– Bradicardia (<30 lpm)  sintomática o asintomática

-Bradicardia (<50 lpm) en un paciente sintomático

-Taquicardia (>120lpm ) en un paciente a sintomático.

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