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Clasificación por rapidez de instauración:
- Lenta (80%):Mecanismo fundamental del deterioro es la inflamación y la respuesta al tratamiento es también lenta.
– Infecciones respiratorias altas.
– Mal control/mala adhesión terapéutica.
- Rápida (20%):Mecanismo es la broncoconstricción tienen una mayor gravedad inicial , la respuesta al tratamiento es más favorable y rápida
– Alérgenos inhalados.
– Fármacos (AINE, β-bloqueantes).
– Alimentos (aditivos, conservantes).
– Estrés emocional.
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Tratamiento:
Evaluación inicial del nivel de gravedad (ESTÁTICA):
Anamnesis, exploración física, FEV1 o PEF, SaO2,y otros según indicación
Crisis leve:
− Salbutamol 2-4 pulsaciones pMDI c/20 min.
Crisis moderada-grave:
Oxígeno < 40 % si SaO2 < 92 %
− Salbutamol + Ipratropio 4 puls. pMDI c/10 min o NEB 2,5 mg c/30 min
− Hidrocortisona EV 200 mg o Prednisona 20-40 mg VO
− Fluticasona 2 pulsaciones de 250 g c/10-15 min pMDI o Budesónida 800 ug NEB c/15 min (pacientes con mala respuesta)
Parada cardiorespiratoria inminente:
− Oxígeno
− Salbutamol+Ipratropio 10-20 puls. x min pMDI
− Hidrocortisona EV 200 mg
− Considerar VMNI
− Considerar intubación orotraqueal
Ingreso en UCI.
Evaluación de la respuesta al tratamiento (DINÁMICA):Evaluación en 1-3h.
Crisis leve moderada:
Buena respuesta (1-3 h)
FEV1 o PEF > 60 % estable
Ansintomático
ALTA con:
− Prednisona VO 40-60 mg 7-10 d
− Corticoides y LABA
− Plan de acción escrito
− Concertar cita de control
Crisis moderadas:
Mala respuesta (1-3 h)
FEV1 o PEF < 60 % inestable
Sintomático
HOSPITALIZACIÓN
− Oxígeno < 40 % si SaO2 < 92 %
− Salbutamol 2,5 mg + Ipratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h
− Hidrocortisona IV 100-200 mg c/6 h o
− Prednisona 20-40 mg VO c/12 h
− Considerar Mg EV
Fármacos y dosis comúnmente empleados en el tratamiento de la exacerbación asmática:
Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) son los fármacos
broncodilatadores más eficaces y rápidos en el tratamiento de la exacerbación asmática.
Se emplea salbutamol (o terbutalina, sin diferencia entre ellos) a dosis de
200 a 400 μg con cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante
la primera hora.
No hay evidencia que apoye el uso de una vía distinta a la inhalatoria para la administración, debiendo reservarse la vía intravenosa para pacientes bajo ventilación mecánica o cuando no hay respuesta a la inhalatoria.
El uso de adrenalina parenteral (subcutánea o intravenosa) no está indicado en el
tratamiento de la exacerbación, salvo que ésta se produzca en el contexto de una
anafilaxia. En aerosol, es preciso utilizar dosis superiores a 2 mg, equivalentes a 5
mg de salbutamol, ya que dosis inferiores resultan ineficaces.
La utilización de bromuro de ipratropio, en la fase inicial de las exacerbaciones
moderadas o graves de forma simultánea a un SABA, se asocia a un incremento
mayor de la función pulmonar (estimada por FEV1 o PEF) y a un descenso de las
hospitalizaciones, en comparación con el empleo de solo SABA.
Los glucocorticoides sistémicos aceleran la resolución de la crisis y evitan las recidivas.
Deben prescribirse de forma precoz, en la primera hora del tratamiento en Urgencias, ya que su efecto comienza a las 4-6 horas tras su administración. Están especialmente indicados si no hay una mejoría tras la primera dosis de SABA, si el paciente ya estaba tomándolos, o si tenía antecedentes de crisis anteriores en las que los hubiera requerido.
La vía de administración de elección de los glucocorticoides es la oral, al ser tan efectiva, rápida, menos invasiva y más económica que la intravenosa. La vía intravenosa se reserva cuando el paciente tiene una disnea tan intensa que le impide la deglución, presenta vómitos o se encuentra sometido a ventilación mecánica (invasiva o no).
La dosis diaria es de 50 mg de prednisolona en forma de dosis única matutina o 400 mg de hidrocortisona (100 mg cada 6 horas) durante 5-7 días, no siendo precisa una retirada gradual.
El uso precoz, a dosis altas, de glucocorticoides inhalados, en la primera hora de la asistencia, reduce las necesidades de ingreso hospitalario de forma similar a la vía sistémica(Fluticasona – 2 pulsaciones (250 μg/ pulsación) Budesónida c/10-15 min (pMDI + cámara) – 800 μg c/20 min (NEB)
Las teofilinas no deben emplearse en la agudización por la menor eficacia comparada con salbutamol y su menor seguridad.
La administración de sulfato de magnesio de forma rutinaria no está indicada, aunque en pacientes seleccionados, con obstrucción grave (FEV1 25-30 % del teórico) o hipoxemia persistente, una dosis única de 2 g en perfusión reduce la necesidad de hospitalización.
El heliox no tiene un lugar en el tratamiento rutinario de la exacerbación, aunque puede considerarse en pacientes que no respondan al tratamiento habitual particularmente cuando se utiliza para nebulizar SABA..
Respecto a los antagonistas de los leucotrienos, tanto por vía oral como intravenosa, no existen datos que respalden su uso. No existe evidencia que apoye el uso de antibióticos, salvo que haya clara clínica de infección respiratoria.
Fracaso del tratamiento
En caso de persistencia de insuficiencia respiratoria refractaria o síntomas o signos
de exacerbación grave a pesar del tratamiento, existe la posibilidad de utilizar la
ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o remitir al paciente a la UCI para intubación
orotraqueal y ventilación mecánica.
Urgencias de Poniente 